Después de la lluvia: (Reflexiones de un Cooperante)

Jorge Antón Lugo

Durante todo el año pasado trabajé en Sierra Leone, en una misión que resultó ser mucho más intensa de lo esperado; más de 700 cirugías mayores en menos de un año. Así pues, cuando recibí la invitación de visitar un pequeño hospital Suizo como "Cirujano Huésped", recordé el artículo que Gabriel García Márquez escribió en 1983: "Viendo llover en Galicia" (1) y decidí hacerme a mí mismo un regalo merecido.

-¿Por qué no? Me dije. Es una buena oportunidad de reciclarme y de permanecer cerca de la "medicina europea", así, podré estar al tanto de la actualidad médica.

El 8 de mayo llegué al "Spital Heiden", donde trabajé durante 6 semanas como cirujano huésped y tal como había previsto, pude ponerme al corriente en lo que podríamos llamar "La actualidad de la medicina europea".

El Hospital de Heiden se sitúa en el cantón "Appenzell Ausserrhoden" y tiene solo 70 camas; por supuesto que es muy impresionante poder percatarse (especialmente después de haber estado tanto tiempo en países subdesarrollados) de como un hospital tan pequeño, puede contar con servicios tan sofisticados como una Tomografía Computarizada o cirugía laparoscópica avanzada. El "Spital Heiden" trabaja con cuatro servicios básicos: Cirugía General, Traumatología y Ortopedia, Medicina Interna y Ginecología y Obstetricia. Al ser un hospital comarcal pequeño y al no contar con todos los servicios, se apoya en un sistema de referencia; un sistema de referencia que funciona muy bien, así pues, cuando un paciente necesita ser trasladado a un nivel médico superior, cuando un niño necesita ser ingresado (el Hospital de Heiden no cuenta con servicio de pediatría), cuando un paciente requiere de cuidados intensivos o simplemente cuando se requieren estudios aún más sofisticados, el sistema de referencia de Suiza pone al paciente en el Hospital de St. Gallen (el Hospital de referencia) en menos de 20 minutos.

El cantón Appenzell Ausserrhoden cuenta con dos hospitales de la red pública: el Hospital de Heiden, (que ya he mencionado) y el Hospital de Herisau que tiene más o menos las mismas características. Además, cuentan con los servicios de un tercer hospital, que es un centro Psiquiátrico. Estos hospitales cubren una población de aproximadamente 53.000 habitantes, y para los ojos expertos en economía, resulta un verdadero lujo poder mantener centros hospitalarios tan pequeños.

Desde los primeros días de mi experiencia en Suiza pude percatarme de que todos los pacientes quirúrgicos adultos (sin importar su diagnóstico o la edad e incluyendo las mujeres sometidas a cesáreas electivas) reciben sistemáticamente heparinas de bajo peso molecular e inhibidores de la bomba de protones; 

 - ¿Por qué?

 - Prevención. ¿Pero qué es lo que se trata de prevenir cuando se utiliza en forma indiscriminada estos medicamentos? Tratan de prevenir Trombosis Venosa Profunda, Tromboembolia Pulmonar y Enfermedad Ácido Péptica o en realidad las utilizan para prevenir problemas legales?

Al tratar de revisar la literatura internacional me encontré con la sorpresa de que en este momento prácticamente todos los hospitales occidentales siguen los mismos principios, "La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen uno o más factores de riesgo de presentar tromboembolia". (2)

Encuentra las 7 diferencias

Unas semanas después de mi llegada a Heiden, participé en una laparoscopía exploratoria programada, la historia: Una mujer joven, 25 años, había recibido una apendicetomía convencional hacía un año y después de la intervención presentó una evolución completamente normal y sin ninguna complicación. Sin embargo, unos meses después comenzó a presentar ciertas molestias abdominales inespecíficas como dolor leve e inconstante acompañado de estreñimiento. Por esta razón, se solicitó una Tomografía Computarizada de abdomen, la que se reportó como no concluyente y después de esta, una Resonancia Magnética Nuclear, la cual reportó algo así como "imagen compatible con adherencias en la fosa iliaca derecha". Cuando pregunté a mis colegas suizos acerca de la exploración física, me dijeron que había sido completamente normal y cuando quise ser un poco más específico y pregunté acerca del examen rectal, la respuesta fue: "preferimos no hacerlo, pues resulta muy molesto para los pacientes".

Manuela, el cirujano responsable del caso me dijo:

 - "Haremos una laparoscopía exploradora, si encontramos adherencias las lisaremos y si no hay adherencias daremos por finalizado el procedimiento, de esta manera la paciente quedará satisfecha y nosotros nos evitaremos reclamaciones".

Bajo anestesia general se sometió a la paciente a la laparoscopía exploratoria que duró menos de 20 minutos, que fue completamente normal además de ser completamente innecesaria...

Actualmente en todo el mundo occidental (Incluyendo a Suiza por supuesto) se llevan a cabo un gran número de procedimientos quirúrgicos por vía laparoscópica, además que desde hace algunos años se ha tratado de introducir nuevas técnicas, como la Cirugía Laparoscópica con un solo puerto, la cirugía robótica y la Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES).

En muchos casos como en la colecistectomía, está plenamente comprobada la superioridad de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía convencional.

Sin embargo, en otros procedimientos como la reparación de hernias inguinales y la reparación de hernias postincisionales; el costo de la cirugía laparoscópica y las pocas o nulas ventajas de esta técnica sobre los procedimientos convencionales, ponen en entredicho su práctica.

Cuando pregunté en Heiden acerca del costo del material a utilizar en la reparación de una hernia post-incisional por vía laparoscópica me encontré con la sorpresa de que entre la malla y la engrapadora endoscópica (Tacker), el costo superaría los 1.300 euros. (Esta cantidad de dinero cubre únicamente el costo de la malla y las engrapadoras. El costo del tiempo quirúrgico, medicamentos y equipo anestésico es aparte).

Además del aspecto económico la cirugía mínimamente invasiva conlleva un segundo problema; el educativo. Durante mi tiempo en Heiden pude percatarme de que los residentes de cirugía prácticamente no tienen contacto con la cirugía convencional. Y en cuanto a la Cirugía laparoscópica, solo tienen práctica como asistentes. –"Es mucho más difícil enseñar técnicas laparoscópicas, pues no se tiene control sobre las manos del residente, y en Suiza tenemos muchos problemas legales"- Fue la explicación que me dio el jefe de cirugía.

Mi pregunta principal a este respecto es: ¿Qué pasará cuando uno de estos cirujanos jóvenes tenga que enfrentarse a realizar una cirugía convencional?; Una colecistectomía abierta por ejemplo. ¿O acaso es necesario comenzar a diferenciar el entrenamiento quirúrgico dependiendo de la realidad de cada país?

Días después el departamento de Ginecología y Obstetricia (que sin lugar a dudas es el mejor servicio del hospital) organizó una sesión intensiva para corrección de "incontinencia urinaria por esfuerzo", así pues, se programaron 6 pacientes con este diagnóstico y se invitó a un experto en Uro-Ginecología para realizar y enseñar una técnica quirúrgica relativamente nueva "Trans Vaginal Tape" (TVT). Esta técnica consiste en aplicar una malla especial de polipropileno a manera de hamaca que provee soporte a la uretra, es muy fácil de aplicar, se requiere de un tiempo quirúrgico muy corto, la recuperación de los pacientes es rápida, la estancia hospitalaria es corta y con un bajo índice de complicaciones. Del costo de la malla es mejor no hablar…. Cuando discutí esta técnica con los residentes de Ginecología, ellos fueron capaces de explicarme las indicaciones, contraindicaciones y los pasos básicos para aplicar esta técnica, pero cuando les pregunté si ellos conocían la técnica básica original para corregir este tipo de problemas (Marshal-Marchetti-Krantz) nadie supo responderme.

Siempre he pensado que la parte más importante del entrenamiento quirúrgico son las bases. No se puede construir un edificio grande y con fachada bonita si antes que esto no se construyen cimientos sólidos. Tengo 43 años, y quiero creer que soy un especialista joven, por lo que me cuesta mucho trabajo aceptar que exista una brecha tan grande entre lo que mis maestros me enseñaron hace 15 años y lo que se está enseñando en este momento.

En nuestro pequeño hospital de Sierra Leone contamos con 100 camas y dos salas de operaciones, el hospital trabaja únicamente en 3 ejes: Cirugía General, Traumatología y Ortopedia y Pediatría.

El diagnóstico más común por el que los pacientes acuden a nuestro centro son las fracturas expuestas secundarias a accidentes de tráfico, (Sierra Leone es un país que tiene 5 millones de habitantes y que cuenta solo con 3 ortopedistas reales), sin embargo por aspectos económicos es prohibitivo utilizar sistemáticamente Heparinas de Bajo Peso Molecular como prevención; y con todo ello, la incidencia de problemas tromboembólicos postquirúrgicos es anecdótica, sin tener una estadística exacta, tomando en cuenta las más de 20.000 cirugías que se han efectuado en el hospital en los últimos 10 años, puedo asegurar que se han observado complicaciones tromboembólicas postquirúrgicas en menos de 30 pacientes (0.15%); es decir 1:670. Cuál es la justificación de utilizar sistemáticamente Heparinas de Bajo Peso Molecular?

Hablando específicamente de Cirugía General, las hernias estranguladas representan la tercera causa de las Urgencias quirúrgicas, solo después del abdomen agudo secundario a perforación intestinal por fiebre tifoidea y a la úlcera péptica perforada. Por aspectos genéticos, las hernias inguinales en África son extraordinariamente grandes, por lo que siempre que es posible es aconsejable su reparación con malla de polipropileno. Normalmente utilizamos una o dos mallas de polipropileno por cada paciente, lo que representa un costo aproximado de 30 a 60 euros. Somos realmente afortunados de contar con este tipo de mallas; en la mayoría de los hospitales de África no es posible utilizar este tipo de material por su alto costo.

Hace algunos años, una organización Británica "Operation Hernia" (3) comenzó a reparar hernias con malla de poliéster de mosquitero, alcanzando resultados comparables con la malla de polipropileno, el costo de una malla de mosquitero de 15x10 cm una vez esterilizada y empacada es de aproximadamente 1.5 dólares. Es decir que con el dinero utilizado en Heiden para operar una hernia post-incisional por vía laparoscópica (Malla y Tackers) se podría efectuar 1.200 hernioplastias con malla de mosquitero.

Uno de los objetivos principales del "Emergency Surgical Centre" en Sierra Leone es el de proporcionar entrenamiento quirúrgico a los médicos locales. Por razones obvias, nuestro foco principal es el de enseñar los principios básicos de la cirugía: Cómo realizar un diagnóstico preciso basándonos principalmente en la clínica, cómo tratar un paciente en estado crítico antes de efectuar una cirugía de urgencia, cómo tratar un proceso infeccioso utilizando los antibióticos más básicos, o cómo realizar las cirugías más simples y fundamentales que permiten salvar la vida de un paciente. El sistema de referencia en Sierra Leone simplemente no existe.

Sierra Leona cuenta con un solo tomógrafo en todo el país, la lista de espera es inaceptable, su uso no es gratuito y la mayor parte del tiempo está descompuesto… después de todo esto, es muy bueno saber que en la gran mayoría de nuestros casos es completamente innecesario.

Por supuesto que no estoy tratando de decir que debamos seguir el sistema de salud de Sierra Leone. Sé que el mejor tratamiento quirúrgico no es tratar las hernias inguinales con malla de mosquitero. Tampoco soy enemigo del progreso científico. Lo único que estoy tratando de expresar es que no comprendo cómo es posible que en un solo mundo (si es que de verdad vivimos en un mismo mundo), pueda existir una desigualdad de tal magnitud.

En el "mundo occidental" principalmente en Europa y gracias a los sistemas sociales de salud, se malgastan y sobreutilizan los recursos médicos, mientras que en el mundo subdesarrollado hay carencias que es imposible comprender. Sierra Leone posee el triste honor de ser el país con mayor mortalidad infantil, muchos estudios señalan que el 30 % de los niños muere antes de cumplir 5 años. El índice de mortalidad materna no es mucho más alentador; 970 mujeres mueren por cada 100.000 partos, lo cual es difícil de entender cuando se compara con la mortalidad materna en Suiza: 7.4 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.

Dos madres... Un mundo?

Desafortunadamente solo puedo terminar haciéndome una pregunta: ¿Es posible enlazar dos mundos tan distantes?, y si es así.... ¿Por dónde comenzar?

1. Garcia Marquez. "Viendo llover en Galicia". Suplemento del Diario El Pais. 11 de Mayo 1983.

2. WH. Geerts et all "Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP Conference of Antithrombotic and Thrombolytic Therapy" Chest 2004:126;338-400

3. MG. Clarke et all. “The use of steriliced polyester mosquito net mesh for inguinal hernia repair in Ghana”. Hernia. 2009:13(2); 155-159